【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

구로교육복지센터는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의   동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 구로교육복지센터의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 본 기관의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 구로교육복지센터가 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 구로교육복지센터

나. 개인정보수집이용목적: 멘토링 관련 활동 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(이름, 학교 및 기관 명, 학년, 반,    성별, 자격기준, 학생 및 보호자 연락처 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 멘토링 종결 후, 1년 후까지

2. 본인은 구로교육복지센터가 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의   개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 소속 학교, 대학생 자원봉사동아리 ‘매듭’

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 멘토링 관련 활동 업무

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 멘토링 종결 후, 1년 후까지

3. 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)의 동의가 없을 때에는 구로교육복지센터 지원이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2023 년      월      일

신청인(학생)                      (인)

법정대리인(보호자)                (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

구로교육복지센터  귀하